Varikosel teşhis ve tedavisi hakkında

Varikosel teşhis ve tedavisi hakkında
Varikosel teşhis ve tedavisi hakkında
Share

Varikosel, erkekte kısırlık nedenleri ortasında en sık görülenidir. Çocuğumuz olmuyor diye başvuran erkeklerin yaklaşık üçte birinde (%35) varikosel tespit edilir. Tedaviyle düzeltilmesi mümkün bir durumdur. Tedavisi ameliyatla olur. Özellikle mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlarda muvaffakiyet oranları daha yüksektir.

 

Tedavi edilmesini takiben de çiftlerin benimde yaptığım klinik bir çalışmada ortalama %38’inde doğal yolla gebelik görülürken, varikosel ameliyatı olamayanlarda bu oran %20 olarak bulunmuştur. Erken tedavi, daha sağlıklı spermlerin üretilmesine ve hatta adolesan varikoseline bağlı küçülmüş bir testisin büyümesine yardımcı olabilir.

 

Çok merkezli (meta-analiz) yapılan bir çalışmada çalışmada muayenede varikoseli bulunan erkeklerin ameliyatla tedavi edilmeleri durumunda, ameliyat yapılmayanlardan yaklaşık üç kat kat daha fazla çocuk sahibi olma talihi elde ettikleri gösterilmiştir. Özellikle sperm kıymetleri bozuldukça bu oranın daha da yükseldiği bilinmektedir.

 

Varikosel Nedir?

Varikosel, testisleri yıkayan kirli kan taşıyan venöz damarların olağandışı şekildegenişleyip, içlerindeki kanı taşıyamaz olmaları ve sonuçta kanın geri kaçması durumudur. Bu damarlar, oksijen ve besinler bakımından düşük olan kanı testislerden taşır. Genişlemiş damarlarında oluşan geriakım testislerde şişmeye sebep olur ve beklenen perfüzyon ve sağlıklı beslenme gerçekleşmez. Varikosel bacağındaki varisli damarlara emsal bir damar genişlemesidir.

 

Varikosel hastalığı, ergenlik öncesi ve ergenlerde(adolesan) sık görülür, 10 yaşından küçük erkek çocuklarda az görülür. Erişkin erkeklerin yaklaşık %15’inde rastlanılır. Sıklıkla sol tarafta bulunur lakin seçkin de olsa sağ ya da iki taraflı da gelişebilir. Sağ tarafta bulunan varikosel olgularında, karın içinde damarlara bası yapan kitleler bakımından dikkatli olunmalıdır. Varikosel bazen tümör (böbrek tümörü) belirtisi olarak karşımıza çıkabilir. Bu durumda ultrasonografik inceleme ile araştırılır, olmazsa bilgisayarlı tomografi ya da MR görüntüleme ile daha detaylı tetkik edilirler. Varikosel çoklukla belirti vermez ve ağrısızdır, ve çoğunlukla tedavi gerektirmez.

 

Varikosel Neden Olur?

Varikosellerin neden geliştiği kesin bilinmemekle birlikte. Varikosel, yapısal bir bozukluktur ve değişik nedenlerden dolayı gelişmiş olabilir.

  • Damar içindeki kapakçıkların yetersiz gelişimi nedeniyle olmuş olabilir.
  • Özellikle sol taraf testis damarlarında kan basıncının yüksek olması da bunu yapabilir.
  • “Nutcracker” dediğimiz bir fenomenle, testisten çıkan damarların daha büyük damarlar ortasında sıkışmasına da bağlı olabilir.
  • Ergenlikte testise gelen kan akımının, testisten çıkan kan akımının kaldıramayacağı kadar yüksek olması durumları da varikosel gelişmesinde sorumlu tutulmaktadır. Yani genç erkeklerde hızlı cinsel organ büyümesi ile bağlı olabilir
  • Ama özellikle sağ tarafta görülen varikosel olgularında karın içinde bası yapan kitleler de kelam konusu olabilir.

 

Varikosel Sperm Kalitesi Testis Üzerine Etkileri

  • Varikosel gelişmişse, aşağıdaki nedenlerden biri ya da bir kaçı sonucu sperm kalitesinde ve üretiminde bozulma görülebilir:
  • Testisten drene olamayan kirli kanın geriye yanlışsız testis içine yaptığı basınca bağlı staz ve bunun yarattığı oksijen düşüklüğü.
  • Testislerde erkeklik hormonu olan testosteron salgılayan Leydig hücrelerinde gelişen fonksiyon bozukluğu.
  • Sperm hücrelerinin gelişiminde ortaya çıkan bozulma.
  • Geriye kaçan kan ile birlikte böbreklerden ve böbreküstü bezden gelen ve toksik ögeler içeren kirli kanın testislere geri akması.
  • Testislerde ısı artımı (normalde testisler skrotum içinde vücut ısısından 2 ila 3 derece daha düşük ısıda çalışırlar, bu ısı artarsa sperm üretimi de bozulabilir).
  • Gonadotropin ve androjen hormonlarının salgılanmasında bozulmalar.
  • Sperm hücreleri ile bunları saran doku katmanları (lamina propria-ekstrasellüler matriks-germinal epitel) ortasında irtibat bozukluğu.
  • Genişlemiş damarlar içinde biriken nitrik oksit (NO) varikoseli olan erkeklerde üreme fonksiyonlarını bozarak çocuk olmasını önleyebilir .
  • Etkilenen testisin küçülmesi(atrofi). Testis çok sayıda sperm üreten tübüllerden oluşur. Varikoselde bu tübüller ziyan görür testis küçülür ve yumuşar. Testisin küçülmesine neyin sebep olduğu açık olammakla bir ortada venöz kan (kirli kan) birikiminin yarattığı baskıdan kelam edilebilir.

 

Sempton

Varikosellerde çoklukla semptom olmaz. Kimi durumlarda, künt-keskin ağrıya kadar değişen bir skalada ve derecelerde ağrı olabilir. Ağrı, ayakta ve eforla artar, gün boyunca devam eder, sırt üstü yatınca hasta rahatlar. Varikoseli hasta kendiside fark edebilir veya rutin bir fizik muayene sırasında veyahut daha büyük bir yaşta kısırlık değerlendirmesi sırasında ebeveynleriniz veyahut bir tabip tarafından fark edilebilir.

 

Varikosel Tanısı ve Derecelendirilmesi

Varikosel tanısı koymak ekseriyetle nispeten kolaydır. Doktorunuz ayrıntılı bir tıbbi kıssa alacak ve varsa belirtileriniz hakkında sorular soracaktır. Varikosel tanısı klinik muayene ile konulur. Ultrason ve Dopplerin,bazı durumlarda özellikle reflü tespitinde ve ölçüsünü tayin etmede katkısı vardır. Sıcak ortamda ve hasta ayakta iken elle muayene yapılır. Bu sırada ıkındırılarak (Valsalva manevrası) damarlarda gözle fark edilemeyen genişlemeler de hissedilmeye çalışılır. Muayene bulgularına göre varikosel 3 dereceye ayrılır:

  • Derece: Lakin ıkındırma ile fark edilen, hafif derecede varikosellerdir.
  • Derece: Olağan teneffüste lakin lakin elle muayenede fark edilen, orta derecede varikosel.
  • Derece: Uzaktan gözle bile fark edilebilen büyük varikoseller.

 

Varikosel ekarte etmek tabip muayenesi çok değerlidir. Doktorunuz dış cinsel organlarınızı dikkatlice inceleyecektir. Skrotumda, ayakta iken ve/veya ıkınırken ortaya çıkan variköz damarlar teşhis koydurur. Şişmiş damarlar “kurtcuk dolu torba” üzere hissedebilir. Her iki testis boyutlarını karşılaştırmak için birlikte incelenmelidir.

 

Varikoselden etkilenen testis çoklukla daha küçüktür. Hasta muayene edilirken önce yatar durumda damarlar kontrol edilir. Bu sırada geriye hakikat boşaltılır ve acilen gerisinde ayağa kaldırılarak boşalan damarların kanla dolma derecesine bakılır. İşte bu sırada damarlarda ortaya çıkan değişiklikler üstteki skalaya göre derecelendirilir. Varikosel ne kadar büyükse, tedaviden de o kadar fazla yarar sağlanılır.

 

Doppler ultrason ile varikosel muayenesi birtakım durumlarda istenir. Damar çapları ve geri akımın doğrulanması için kullanılır. Özellikle skrotumu küçük olan ya da artmış yağ dokusu nedeniyle uygun bir değerlendirme yapılamayan veyahut evvelden ameliyat olmuş artık ise kontrole gelen birtakım erkeklerde gerekebilir. Lakin tekrar de teşhiste asıl olan, elle muayenedir.

 

Adolesan yaşlarda (11 ile 16 yaş arası) varikosel değerlendirilirken testis hacmi de ölçülür. Şayet hacimde küçülme varsa, ameliyat endikasyonu koyulur. Ameliyatı takiben olguların %50 ila %80’inde ileri yaşlarda testis tekrar olağan hacmini kazanabilmektedir. Şayet varikosel olan taraftan testis hacmi diğerine göre %10-20 azalmış ise, ya da ortalarında 2-3 ml’den fazla fark varsa, bu ameliyat için bir göstergedir.

 

Tedavi

Varikosel tedavisinin tek yolu cerrahidir, lakin tüm hastalar ameliyattan fayda görmez.

 

Varikosel Ne Vakit Tedavi Edilmelidir?

  • Ağrı yapıyorsa, günlük yaşantıyı etkileyen rahatsızlık varsa
  • Sperm bedellerinde bozulma başlamışsa.
  • Varikosel olan testis hacmi diğerinden 3 mL ya da %10’dan daha fazla geri kalmışsa
  • GnRH verildiği vakit kanda LH ya da FSH hormonunda çok bir yükselme oluyorsa
  • Ağır bedensel spor veyahut çalışma hareketi yapanlarda, mevcut varikoselin ilerleyeceği düşünülerek ameliyat yapılması da önerilmektedir.
  • Kesin olmamakla birlikte, sperm DNA içeriğinde hasar gelişmiş erkekler de ameliyattan fayda görebilirler.
  • İki taraflı varikosel varsa
  • Kozmetik gayeli yapılabilir

 

Cerrahi

Cerrahi teşebbüs, genişlemiş damarların kasıktan küçük bir cerrah kesi ile bu genişlemiş damarlar bağlanır, böylelikle kirli kan bu genişlemiş damarlar yerine daha sağlıklı damarlara istikametlenmiş olur ve vakit içinde bu variköz damarlar atrofiye olarak kaybolur.

 

Mikrocerrahi

Cerrahi teşebbüsün mikroskop altında-mikro cerrahi yöntem- ile yapılması; daha etkin sonuçları elde edilmesini açısından ve oluşabilecek komplikasyonların en aza indirilmesi açısından tercih edilmesi gereken bir prosedürdür. Bu yöndemle çıplak gözle görülemeyen lenf damarları korunur ve oluşabilecek komplikasyon görülme riski azalır, lenfatik akış engellenmemiş olur.

 

Laparoskopik

Varikoselektomi Laparaskopik olarakta yapılabilir, sonuçlar birbirine benzeridir

 

Ameliyattan sonra en sık görülen komplikasyonlar nelerdir?

  • Testis etrafındaki skrotumda sıvının toplanması (hidrosel oluşumu)
  • Testisin küçültülmesi (testis hipotrofisi)
  • Testisin azalmış fonksiyonu

 

Anjiyografik Tıkama

Daha az sıklıkla, varikosel tedavisinde anjiyografik oklüzyon ismi verilen bir prosedür kullanılır. Variköz damarlara özel bir sklerozan konu enjekte edilir ve bu konu damarlarda çöker ve tıkaç oluşturur,Anestezi gerektirmez lakin ışın(radyasyon) maruziyeti olur

 

Ameliyatın Yan Etkileri – Komplikasyonları

Nüks edebilir. Lakin mikrocerrahi teknik ile yaplmışsa nüks oranı çok düşüktür; %1.

Hidrosel dediğimiz, testis etrafında sıvı birikimi. Bu da mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra yok denecek kadar azalmıştır; %0,4. Testis arterlerinde, hudutlarda ve lenf damarlarında yaralanma. Mikrocerrahi teknikte bu komplikasyonlar beklenmez. Bunların dışında testis iltihabı, kanama, hematom, anesteziye ait komplikasyonlar üzere az sıkıntılar de gelişirse de, uygun tedavi ile düzeltilebilirler.

 

Ameliyattan Sonra

2 gün sonra olağan günlük faaliyetlere geri dönebilirsiniz. Rahatsız olmadığınız sürece, 2-4 hafta sonra idman üzere daha yorucu aktivitelere dönebilirsiniz. Bu ameliyattan kaynaklanan ağrı ekseriyetle hafiftir, lakin birkaç gün veyahut hafta boyunca devam edebilir. Doktorunuz ameliyattan sonra ağrı kesici ilacı sonlu bir mühlet için reçete edebilir. Bundan sonra doktorunuz size asetaminofen veya ibuprofen üzere reçetesiz ilaç almanızı önerebilir. Sıkı külot veya bir jockstrap(Suspansuar) giymek, testislerdeki basıncı hafifleterek de yardımcı olabilir.

 

Sperm kalitesinde düzelme semen analiziyle görülmeden önce ameliyattan birkaç ay geçecektir. Bunun nedeni, yeni spermlerin gelişimi ve ameliyatı etkileri yaklaşık 3 ay içinde ortaya çıkmasıdır.