Üretra darlığı (idrar kanalı darlığı)

Üretra darlığı (idrar kanalı darlığı)
Üretra darlığı (idrar kanalı darlığı)
Share

Üretra, idrarın vücuttan dışarı taşınmasına müsaade veren, penisin ucu ile mesane ortasındaki idrar kanalıdır. İdrar yolu darlığı (üretra darlığı) idrarın mesaneden çıkarak rahat bir biçimde dışarı boşaltılmasına mahzur olan, ve sonuçta idrarın mesanede birikmesine, mesanenin tam olarak boşaltılamamasına neden olan mekanik bir hastalıktır..

 

Üretra darlığı, yaklaşık olarak erkeklerin % 0,5-1’ni etkileyen ve kimi nedenlerden ötürü idrar yolu hücrelerinin(uretra epiteli) hasar görmesi sonucu epitelde veyahut idrar kanalı gövdesini oluşturan yapının (korpus spongiozum) fibrozisi(Nedbe) ile sonuçlanan bir hastalıktır. Darlık üretranın ve etrafındaki dokunun yaralanması veya zedelenmesi nedeniyle oluşmaktadır. Örneğin ciltte olan yaralanmalarda bir gerilme ve yaralanan yerde kalınlaşma(nedbe dokusu) oluşuyorsa, gibisi formda üretra yaralanmalarında da bir nedbe-skar dokusu olşmaktadır.

 

Bu gerilme ve kalınlaşma, üretranın ince boşluğunu tıkadığında idrar üretradan geçemez darlık ölçüsüne göre güç geçer ve bu nedenle mesanede birikir, tam boşalmaz. Travmalar, prostat kanseri için yapılan radyoterapi üzere kimi tıbbi uygulamalar, bu bölgede yapılan kimi cerrahi operasyonlar ve gonore üzere kimi enfeksiyonlar üretra darlığına neden olabilmektedir. Üretra darlığına neden olan nedenler, hastanın yaşı ve darlığın yerine göre değişkenlik arz etmektedir.

 

Ön uretra darlıkları daha çok inflamasyon(%40), tıbbi müdahaleye bağlı(iyatrojenik-%40) veyahut travma sonucu oluşurken, posterior uretra darlıkları pelvik fraktür(pelvik kırık) sonrası veyahut cerrahi teşebbüs sonucu iyatrojenik oluşur. Bazen hiç bir neden bulunamaz(%15-20). Darlıklar mesane ile penisin ucu ortasında bir kaç milimetre ile birkaç santimetre ortasında değişen bir uzunluğa sahip olabilir.

 

Klinik değerlendirme

  • Klinik kıssa
  • Semptom skorlaması (Patient Reported Outcome Measure)
  • Fizik muayene
  • Uroflowmetri ve Ultrasonografi,rezidü idrar ölçüsü
  • Uretrografi
  • Uretro-sistoskopi (bazı vakalarda)

 

Uretra darlığı olan hastalar ekseriyetle alt üriner sistem semptom ve bulguları ile başvururlar. İdrar yaparken zorlanma, idrar akımında zayıflama, mesane tam boşaltamama hissi, işeme sonrası damlama, sık tuvalete gitme üzere şikayetler ile hastalar başvurur. Bazen hastalar tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, prostatit, epididimit-orşit veya mesane taşı ile gelebilirler. Tam darlıklarda veyahut tıkanmalarda ise ani hiç idrar yapamama(retansiyon) gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

 

Uretra darlığında tedavi öncesinde nedene yönelik ayrıntılı kıssa alınmalıdır. Fizik muayenede idrar deliği patolojilerinin değerlendirilmesi ve liken sklerozisi denilen olgularda ön üretradaki skar(nedbe) dokularını elle (palpasyon) hissedilmek kıymet arz eder. Uretra darlığı hastalarında işeme testi(üroflowmetri) ile katiyetle azamî idrar akım hızı ve işeme paterni değerlendirilmelidir. Mesane patolojilerini değerlendirmek ve boşaltılamayan(rezidüel) idrar ölçüsünü ölçmek için ultrasonografi gerekebilir.

 

Uretra darlığının tam yerini ve uzunluğunu değerlendirmek için retrograd uretrografi(RUG) çekilebilir. Özellikle önuretra darlıkları tanısı için retrograd uretrografi altın standarttır. Lakin arka uretra darlıklarında ve mesane boynu patolojilerinde RUG yetersiz kaldığından bu valalarda işeme(miksiyonel-voiding) sistouretrografi (MSU) ile RUG kombinasyonu yapılmalıdır.

 

Teşhisde karar verilemeyen durumlarda darlığın netleştirilmesi açısından uretrosistoskopi gerekebilir. Eş vakitli dış(eksternal) uretral delik(meatus) veya sistostomi yolu ile yapılan fleksible sistouretroskopi darlıkğın yerini ve uzunluğunu ölçmede değerli bir teşhis aracı olabilir. Darlık yeri ve uzunluğu netleştirildikten sonra müdahale biçimi ve vakti planlanır.

 

Tedavi

Uretra darlıklarında tedavi, nedenine(etyolojisine), yerleşim alanına(anterior, posterior), sayısına, dar alanın uzunluğuna, darlığın kesafetine-şiddetine(spongiofibrozis derecesine), daha önceki tedavi teşebbüsleri ve hastanın yaşına göre değişebilmektedir. Nispeten kısa kolay darlıklar endoskopik tedavi edilirken, uzun- kompleks darlıklar bir veya iki etaplı açık ameliyat(uretroplasti) ile tedavi edilmektedir.

 

Üretral geniştetme(dilatasyon)

Metal dilatatörler, balon ile dilatasyon veya nelaton kateterlerle yapılabilmektedir. Bu tedavi hali, kısa segment darlıklarda (<1 cm) oluşan skarı açarak hastaya süreksiz bir sağlayabilmektedir. Ekseriyetle ek hastalıklar olan (komorbiditesi yüksek) ek öbür teşebbüsü kaldıramayacak ve hudutlu hayat beklentisi olan hastalara uygulanır. Lakin ağır nedbe dokusu(spongio-fibrozis) olmayan kısa darlıklarda az de olsa tam tedavi(küratif) sağlayabilir. Üretral diltasyonlar; bulber uretra darlığı, Dış delik ve dış deliğe yakın (Meatal- fossa navikülaris) darlıklar, idrar kapağı bölgesi(Sfinkterik darlıklar) darlıkların tedavisinde denenebilir.

 

İnternal Uretrotomi (İU)

Üretrotomi interna 17-20 F Üretroskop ile kısa uretra darlığının soğuk bıçak ile darlığın saat 12 hizasından kesilmesi sürecidir.Bu metot yaklaşık elli yıldır yaygın olarak kullanılmaktadır.Üretrotomi İnternal sonrası nedbeli(skarlı) epitel dokusu ikincil yara güzelleşmesine bırakılır ve epitelizasyon ile yeni idrar yolu(uretral lümen) ve devamlılığı oluşur. Şayet olağan güzelleşme (epitelizasyon) nedbe-skar dokusundan(kontraksiyondan) önce oluşursa yapılan süreç başarılı olur aksi taktirde yara kontraksiyonu daha hızlı oluşursa darlık tekrarı(nüksü) nerdeyse kaçınılmazdır.

 

Dikkatli hasta seçimi ile (yumuşak kısa bulber darlık<1 cm) yaklaşık %80 oranında muvaffakiyet yakalanabilir, fakat 2 cm uzun, birden fazla(multiple), yoğun-kesif ağır darlıklar (periuretral spongiofibrozisli olgular) ve dış deliğe yakın(distal penil) darlıklarda genelde başarısızlıkla sonuçlanır. İnternal uretrotomi sonrası 3 ay içinde tekrarlayan, yılda üç seferden fazla tekrar eden veya 2 sefer başarısız teşebbüs sonrası nüks eden hadiselerde açık cerrahi(uretroplasti) tercih edilmelidir.

 

İnternal uretrotomi sonrası uzun periyodik self kateterizasyon ayrıyeten değerli hastalığı olanlarda(ciddi komorbiditeli), hudutlu hayat beklentili, veya öbür cerrahi süreç yapılamayacak hastalarda önerilmelidir. Son vakitlerde yapılan çalışmalarda endoskopik cerrahi sonrası tekrar darlık oluşmasını engellemek için yapılan self-dilatasyonun darlık tekrarını azalttığını bildiren yayınlar olasına rağmen uzun bölüm sonuçlarının hastaneye yatma ve endoskopik teşebbüs riskini azaltmadığı görülmüştür. İnternal uretrotomi başarısı değişkenlik göstermekle birlikte %10-80 ortasında muvaffakiyet oranı bildirilmektedir.

 

Değişen muvaffakiyet oranlarına rağmen kolay uygulanması, düşük maliyet, hastanede kısa kalış mühleti ve tekrarlanabilir olması nedeniyle üretrotomi interna en sık başvurulan formül olarak tercih edilmektedir. Üretrotomi interna ameliyatında en sık görülen ana komplikasyonu darlığın tekrarıdır. Öbür komplikasyonlar (%0,5-5) kanama, hematom, ve epididimo-orşit olarak genelde karşımıza çıkmaktadır. birtakım az olgularda yapılan derin kesilerde(insizyonlar) penil korpus kavernozum ile idrar kanalı(korpus spongiozum) ortasında fistüle yol açarak iktidar bozuluğuna(erektil disfonksiyona) yol açabilir.

 

Yapılan çalışmalarda uretra darlığı tedavisinde soğuk bıçak dışında çeşitli lazerler (Argon, carbon dioxide, excimer, diode, KTP ve Nd:YAG lasers) kullanılmaktadır. Genel olarak lazer uretrotominin başarısı soğuk bıçak ile birebir olduğu bildirilmektedir.

 

Uretroplasti

Uretroplasti uretra darlıklarının tam tedavisi için en etkili metottur ve altın standart olarak değerlendirilir. Bu metotta darlık bölgesinin çıkarılması ve sonra ya uç uca anastomoz ile ya da flep/greft kullanılarak uretral rekonstrüksiyon yapılmaktadır.

 

Darlığın Çıkarılması ve uc-uca anastamoz(Eksizyon ve primer anastomoz)

Bu tedavi metodunda maksat, nedbe dokusunun (fibrotik dokuyu) tamamıyla çıkatıldıktan sonra uretra yoluna uygun bir şekilde(spatüle edilir ve gergin olamayacak şekilde) uç uca anastomoz yapılır. Bu teknikle 2 cm altındaki bulber uretra darlıklarında yaklaşık %90-95 oranında muvaffakiyet elde edilir. 2cm den uzun darlıklarda (ogmentasyon uretroplastisinin mümkün olmadığı olgularda) uç uca anastomoz gerginliği azaltmak için iki korpus kavernozum dokusu dikkatli bir formda ayrılır. Bu prosedür ile yaklaşık 5 cm darlık uç uca anastomoz edilebilinir lakin buna rağmen gerginilik oluşuyorsa keğen kemiğinin bir kısmı kesilebilir(inferior pubektomi). Ayrıyeten 2 cm üzerinde özellikle ön uretra darlıklarında yapılan uc-uca birleştirme(anastamoz) penis uzunluğunda kısalma ve penis eğrilileri(kurvatur) oluşabilir. Bundan dolayı uzun segment darlıklarında büyütme(Augmentasyon) uretroplasti tekniklerini kullanmak gerekir.

 

Augmentasyon Uretroplasti

Bu tedavi sistemi çoklukla 2 cm’den uzun ve uc-uca anastamoz uretroplastinin uygun olmadığı olaylarda tercih edilir. Bu formül bir ya da iki etaplı yapılmaktadır. Augmentasyon uretroplastide darlık tekrarı %14-15 oranında bildirilmiştir. Uretroplastide greft veyahut flep kullanımı darlık tekrarı açısından hiçbir fark görülmemiştir.

 

Greft için penil deri, skrotal deri,ağız mukozası, mesane mukozası, ve kolonik mukoza kullanılabilinir. Bunlar içerisinde ağız mukozası elde etme kolaylığı, saçlı deri içermemesi, düşük komplikasyon ve yüksek muvaffakiyet oranıyla en sık tercih edilen gereçtir. Ağız mukozası yanaklardan, dudaktan veya lisandan elde edilebilir. Ağız mukozası greft kullanımı ile alımı ilgili bildirilen komplikasyonlardan intraoperatif kanama, postoperatif ağrı, infeksiyon, şişme, ve tükrük bezi kanalı yaralanmasıdır.

 

Kimi hastalarda süreksiz ağız açmakta zorlanma görülebilir. Ada fleb/greft(Onlay greftler) ön, yan ve arka olarak kullanılır. Hem ön hem de arka onlay greft kullanımının 5 yıllık muvaffakiyet oranı yaklaşık %80-85 ortasındadır.

 

İki kademeli uretroplastiler

Penil uretrada ve özellikle başarısız hipospadias cerrahisi veyahut liken sklerozlu olgularda uygulanmaktadır. Birinci basamaktan sonra %10-39 oranında greft skarına bağlıağır darlık(kontraksiyon) görülebilr. Bu nedenle ikinci kademe için 3 ile 6 ay beklemek gerekir.