Egzersize bağlı anafilaksi

Egzersize bağlı anafilaksi
Egzersize bağlı anafilaksi
Share

Alerjik hastalıklar içinde hayati tehdit eden en kıymetli reaksiyon anafilaksidir. İdmanın yol açtığı veya besin ile bağlı idmana bağlı anafilaksi az görülen bir durumdur, lakin giderek daha sık karşımıza çıkmaya başladı.

 

Egzersize bağlı Anafilaksi Nedir ?

Anafilaksi, başta deri, teneffüs yolu, gastrointestinal sistem ve kardiyovasküler sistem olmak üzere birçok organ ve sistemi tutan, potansiyel olarak hayatı tehdit eden sistemik hipersensitivite ( çok hassaslık ) yansısı olarak tanımlanmaktadır.

 

Anafilaksi genel olarak toplumlara göre değişse de % 0,09–5,1 ortasında değişmektedir. Antrenmanın yol açtığı anafilaksi, toplumda görülen anafilaksinin az bir alt tipidir. Kimi araştırmacılar tarafından idmanın neden olduğu anafilaksinin tüm anaflaksi olaylarının % 1,5’ini oluşturduğunu bildirmektedir.

 

İdmana bağlı anafilaksi egzersiz başladıktan sonra vücutta kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir. Bu klinik tablo birinci olarak atletlerde atletlerde karşımıza çıksa da daha sonra idman yapan öbür bireylerde de ortaya çıktığı saptanmıştır.

 

Özellikle idman başladıktan sonra ortaya çıkması ve sıcak soğuk terleme üzere öteki fizikî ürtiker nedenlerine bağlı olarak görülmemesi antrenmana bağlı anafilaksi için değerli bir bulgudur.

 

İdmana bağlı gelişen bu klinik iki gruba ayrılır

1. Sırf antrenman sonrasında gelişen idmanın yol açtığı anafilaksi

2. Birtakım besinlerin alınmasından sonra egzersizle birlikte ortaya çıkan besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksidir.

 

Sadece idmanın yol açtığı anafilaksi veyahut besin bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi her yaştan ve etnik kökendeki hastaları etkileyebilir. Bugüne kadar ki hadiseler, 4 ila 74 yaş ortasındaki hastaları kapsayan geniş bir yaş aralığına yayılmaktadır. Genç yetişkinlerde görülme sıklığının artmış olduğu bildirilmektedir. Hem bayan hem de erkeklerin eşit olarak etkilendiği ve etkilenen bireylerin eş vakitli alerjik hastalığa atopik bir yapıya sahip olduğu görülmektedir.

 

İdmana bağlı anafilaksi belirtileri çoklukla orta şiddette idman ile tetiklenir. En yaygın olarak neden olduğu düşünülen faaliyetler hafif yürüyüş, aerobik hareketler, koşma, basketbol bisiklete binme ve dans etmek olabilir. İdmana bağlı anafilaksi hastaları için tamamıyla inançlı bir egzersiz yoktur. Semptomlar, çok halde egzersiz yapan atletlerde olduğu üzere, bahçe işleri üzere hafif fizikî efor sarf eden bireylerde de gelişebilir.

 

Antrenmana bağlı anafilaksi evvelce varsayım edilebilir değildir. Kimi hastaları etkilen, idmanın yoğunluğun bazen birebir hastalarda birebir semptomlara neden olmayabilir. Ayrıyeten öbür hastalarda ise birebir idmanlar semptomlara yol açmayabilir. Birtakım dış faktörlerin idmana bağlı anafilaksiyi etkileyebileceği düşünülmektedir. Sıcak ortam, yüksek nem ve soğuk ortam, belirtilerin oluşumuna katkısı olabileceği düşünülmektedir.

 

Besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi hastalarda anafilaksiyi tetiklemek için besin ve fizikî eforun birlikte olması gereklidir. Besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi ile en çok alakalı olan besinler buğday, özellikle de buğdayın içindeki ω5-gliadin ve karidestir, lakin öbür besinler, coğrafik dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına göre farklılık gösterebilir.

 

Akdeniz bölgesinde, sebzelerle anafilaksi daha çok görülür. Neden olarak sebzelerle polenler ortasında çarpaz reaksiyona yol açan alerjenlerden olan lipid transfer proteinine (LTP) karşı hassaslığın neden olduğu düşünülmektedir. Avrupa da domates, tahıl ve yer fıstığı en sık görülen alerjenik besinlerdir. Asya popülasyonlarında buğday ve kabuklu deniz yapıtları yaygındır.

 

Japon popülasyonunda ise buğday ve özellikle omega-5 gliadin allerjeni en sık görülenlerdir. Öteki etken besinler ortasında deniz mahsulleri (özellikle kabuklu deniz ürünleri), tohumlar, inek sütü, kimi sebzeler ve meyveler (örneğin portakal, veyahut üzüm), konut tozu akarı ve Penicillium üzere aeroalerjenlerin temas ettiği besinler, etler sayılabilir.

 

Anafilaksi atakları, hastanın hassas olduğu spesifik besinleri yutmasından sonra ortaya çıktığı için, spesifik besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır. Rastgele bir yiyeceğin yutulmasından sonra meydana gelen anafilaksi nonspesifik besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır.

 

Besinlerin özellikle Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) üzere farklı ilaçlarla birlikte alınması besinlerin işlenmesi ve alınan besin ölçüleri besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında ve ciddiyeti üzerinde etkili olabilir.

 

İdmana bağlı Anafilaksi sebepleri Nelerdir ?

İdmanın yol açtığı anafilaksi ve Besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksinin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Histamin salınımının artması anahtar olduğu konusunda genel bir muahede vardır. Artan plazma histamin seviyesi egzersizin yol açtığı anafilaksi ve Besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksinin her ikisinde de belgelenmiştir.

 

Düzgün anlaşılmayan hücre degranülasyonundan sorumlu idmana has faktör veya muhtemelen faktörler nedir? Mevcut hipotezler şöyle sıralanabilir.

 

Artmış Gastrointestinal Geçirgenlik

Antrenman gastrointestinal sistemden emilimini arttırır. Değişmiş bağırsak geçirgenliğinin kıymeti hala tartışmalı olsa da artan geçirgenlik, sadece kısmen tamamen sindirilmiş alerjenik proteinlerin emilmesine de neden olabilir. Bu alerjik proteinler reaksiyona yol açabilir.

 

Aspirin ve NSAID ilaç alma

NSAİİ’ler, ve aspirin ile besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksinin semptomlarına yol açtığı gösterilmiştir. İki sistem dikkate alınmalıdır. Birincisi, aspirinin gastrointestinal permeabilite ve antijen alımını arttırdığı kanıtlanmıştır. İkincisi, aspirin bağışıklık hücresi degranülasyonunu artırabilir.

 

Artan Doku Enzim Aktivitesi

Bağırsak mukozasındaki doku transglutaminaz, idman ve aspirin ile aktive edilebilir. Besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksiye yol açan buğday için majör bir alerjen olan Omega-5 gliadin, doku transglutaminaz ile çapraz bağlanır, bu da büyük peptit agregatlarının oluşumuyla sonuçlanır ve buna bağlı olarak IgE’lerin çapraz bağlanması kolaylaşır. Besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi hastalarında buğdayın bu formda alerjik reaksiyonlara neden olabileceği düşünülmektedir.

 

Kan Akışı Yeniden Dağılımı

Hafif idmanda bile, kan akışının tekrar dağıtılması ile birlikte bağırsaklardaki kan içindeki alerjenler dolanımda deriye ve iskelet kasına hızlıca yayıldığı bununda semptomlara yol açtığı düşünülmektedir.

 

Artan Osmolalite

Besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi birinci adımı büyük olasılıkla mikroçevrenin artan osmolalitesine bağlı olarak bağırsaklarda yer alan mast hücresi aktivasyonu gösterilebilir.

 

Artan Endojen Endorfin Salımı

Endojen endorfinlerin mast hücre degranülasyonunu arttırdığı bilinmektedir, lakin uzun sureli ve yorucu egzersizle serum endorfinlerinde manalı bir artış gözlenmiştir.

 

Plazma pH’ındaki Değişiklikler

Uzun sureli ve yorucu antrenmanların bilakis, orta şiddetteki idmanın kan pH’sını kıymetli ölçüde değiştirmemesine rağmen sırf iki olgu besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi semptomlarının sodyum bikarbonat verilmesi ile inhibe olduğunu bildirmiştir. Plazma pH’sındaki bu değişikliklerinde anafilaksi oluşumuna yol açabileceği düşünülmektedir.

 

Antrenmana bağlı Anafilaksi Belirtileri Nedir ?

İdmana bağlı anafilaksi belirtileri idmanın rastgele bir kademesinde veyahut sonrasında başlayabilir, lakin hastaların % 90’ında, idman başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.

 

Besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fizikî aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, ama idmanın rastgele bir kademesinde ve bazen de sonrasında başlayabilir. Kusurlu yiyecekler ekseriyetle egzersizden önceki 4 saat içinde tüketilir. Ama, kimi araştırmacılar idmanın tamamlanmasından kısa bir mühlet sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.

 

Antrenmanın yol açtığı anafilaksinin en besbelli özelliği idmanın başlaması ile idman sırasında kısa mühlet içinde belirtiler ortaya çıkmaya başlar.

 

İdmanla birlikte ortaya çıkan belirtiler

  • Nefes darlığı (dispne),
  • Öksürük,
  • Vücutta kızarma, yaygın (jeneralize) kaşıntı,
  • Karın ağrısı ve rinore (burun akıntısı) içerir
  • Eforun sona ermesi ekseriyetle semptomlarda güzelleşme ile sonuçlanır.
  • İdman devam etmesi durumunda
  • Yaygın ürtiker,
  • Anjiyoödem,
  • Bronkospazm ve hipotansif senkop ortaya çıkarabilir.

 

Klinik tablo anafilaktik reaksiyona benzeridir. Tipik bir atak ekseriyetle hasta, idman yaparken, yaygın bir sıcaklık ve kızarma hissi ile başlar, ardından kaşıntı ve ürtiker ve birçok durumda anjiyoödem (tipik olarak yüz ve eller) oluşur. Şayet idman devam ederse, gastrointestinal (karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal), teneffüs bozukluğu semptomları, bronkospazm, laringeal ödem üzere öteki semptomlar ortaya çıkabilir, bunu baş dönmesi, taşikardi, hipotansiyon ve vasküler kollaps takip eder. Aktivite birinci semptomlardan hemen sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla düzgünleşme veyahut azalma görülür.

 

Antrenmanın yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında idman seviyelerinin değişken olduğu bildirilmiştir. Koşu üzere ağır aktivite en yaygın olanıdır. Semptomlar hafif aktivite ile de bildirilmiştir. Semptomların başlangıcı, hastalar ortasında pahalı ölçüde farklılık gösterir ve tıpkı hasta içinde bile değişebilir.

 

Antrenman, besin alerjisinin ortaya çıkması için en yaygın tetikleyici faktör olarak kabul edilir. Bununla birlikte, diğer birtakım tetikleyiciler immünolojik düzenekleri etkileyerek bir anafilaktik reaksiyonun başlamasına yol açabilir.

 

  • Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) içiren ağrı kesici ilaçlar
  • Alkollü içecekler
  • Adet döngüsünün adet öncesi veyahut yumurtlama evreleri
  • Çok sıcaklık dereceleri (yüksek ısı ve nem veya soğuk maruz kalma

 

Polen hassas hastalarda mevsimsel polen maruziyeti ve enfeksiyonlar anafilaksinin oluşumunu tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Bunlar anafilaksinin oluşumunu kolaylaştırır.

 

Antrenmana bağlı Anafilaksi tanısı nasıl konulur?

İdmanın yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik kıssa ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.

Hastalarda, antrenmana başladıktan sonra ürtiker ve/veya anjioödem ortaya çıkıyorsa, tansiyon düşüklüğü üzere kardiyovasküler kollaps belirtileri varsa, ishal karın ağrısı üzere gastrointestinal bozukluklar varsa ve üst veya alt teneffüs yolu tıkanıklığı üzere öteki anafilaktik semptomlar oluyorsa antrenmanın yol açtığı anafilaksinin teşhisi konulabilir.

 

Antrenmana bağlı anafilaksi için teşhis kriterleri

1. Antrenman sırasında (veya bir saat içinde) meydana gelen anafilaksi ile uyumlu belirti ve bulgular.

2. Hastanın semptomlarını daha âlâ açıklamak için alternatif bir teşhis yoksa idmana bağlı anafilaksi düşünmemiz gerekir.

 

Anafilaktik semptomların egzersizle bir bağı kanıtlanırsa, besine bağımlı veyahut besinden bağımsız antrenmanın yol açtığı anafilaksinin olup olmadığı açıkça belirtilmelidir. Bu, gelecekteki egzersizin yol açtığı anafilaksinin önlenmesi için çok pahalıdır.

 

İdmanın yol açtığı anafilaksinin öteki anafilaksi nedenlerinden ayırmak için klinik kıssa dikkatlice alınmalıdır. Kimi hastalarda, anafilaksi semptomları antrenman sırasında ortaya çıkabilir. Fizikî ürtikerler içinde yer alan soğuk ürtikeri üzere direkt egzersizle alakası olmayan nedenler etkili olabilir. Örneğin soğuk ürtikeri olan birinin yüzme sırasında soğuğa maruz kalmasıyla, baş dönmesi ve hipotansiyon gelişmesine yol açabilir veya NSAID ağrı kesici alerjisi olan birinin antrenman yapmadan önce ağrı kesiciler almasına bağlı gelişebilir veyahut lateks alerjisi olan birinin yüzme sırasında latekse temas etmesine bağlı olarak anafilaktik şok geçirmesi egzersize bağlı anafilaktik şok ile alakasının olmadığı dikkatli bir anamnez ile aydınlatılmalıdır.

 

Besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi teşhisin konulmasında makul kriterler oluşturulmuştur

1.Dünya Alerji örgütünün kriterlerine göre anafilaksi ile uyumlu belirtiler ve semptomların varsa

2.Semptomlar egzersiz sırasında veyahut bir saat içinde meydana geliyorsa

3.Besin alımından sonra gelişen idmanla ortaya çıkıyorsa ( semptomlar, gıdayı yuttuktan 4 saat sonra meydana gelebilir)

4.Belirli bir besin kelam konusuysa o besinlere spesifik IgE kanıtı (cilt testi veya besine has spesifik IgE) saptandıysa

5.Egzersizin yokluğunda o yiyeceğin yutulması ile hiçbir semptom gelişmiyorsa

6.Bu kuşkulu yiyecek yutulmadan idman yapıldığında belirtiler oluşmuyorsa

Besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi tanısı konulabilir. Teşhis koymak için birtakım testlerin yapılması gerekebilir. Total ve spesifik IgE üzere kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.

 

Deri prick testleri ve spesifik IgE birinci olarak yapılabilir. Gerekli görüldüğünde ekseriyetle taze besin ile yapılan prick to prick deri testleri yapılabilir, çünkü bu testler daha yüksek bir hassaslığa sahiptir. Polen ve besinler araındaki çapraz reaksiyonlardan şüpheleniliyorsa sadece makul polen mevsimlerinde meydana gelen reaksiyonlar varsa aeroallerjenlerin de test edilmesi besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi değerlendirilmesinde yararlı olabilir.

 

Son vakitlerde, alerjen komponentlerinin saptanmasında kullanılan yeni metotlar geliştirilmiştir. Bu testlerle özellikle ortak alerjenlerin kıymeti ortaya çıkmıştır. Alerjen komponent bakılan testlerle anafilaktik şoka neden olabilecek ortak bir alerjenik determinant olan lipid tranfer protein (LTP) gösterilebilir. Polenler ve besinler ortasındaki çapraz reaksiyonu gösteren LTP’ler ısıya ve sindirimi dirençli proteinlerdir. Bu yüzden sistemik reaksiyona yol açabilir.

 

Bazofil aktivasyon testi üzere testlerle neden olan besin alerjeni saptansa da tek başına tanıyı doğrulayamamaktadır.

 

Provokasyon testleri

Besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart besin provokasyon testidir, önce idman testi sonrasında besin ile antrenman birlikte yapıldığı provokasyon testlerinin yapılması gerekir. Provakasyon testlerinin öbür testleri üzere alerji uzmanları kontrolünde yapılması son derece değerlidir. Bu çeşit provakasyon testleri bile hastaların % 30’unda tanıyı doğrulayamamıştır.

 

Yanlış negatiflerin yüksek oranını açıklamak için çeşitli nedenler ortaya atılmıştır. Bunlar içinde kimi ilaçlar (NSAID’ler), alkol, adet / ovulasyon fazı, tansiyon veya elverişsiz atmosfer kuralları; besin ölçüsü ve besinin işlenmesi ile tıpkı vakitte, kombine birçok besinin alınması sayılabilir. Ayrıyeten yemeğin vakti ve idmanın yoğunluğu, diğer ezalar ortasında yer alır. Tüm bunlar göze alındığında önceki reaksiyonlarının oluşması bireylere göre değişmektedir. Provokasyon testleri bireylere göre değiştirilmesi gerekebilir.

 

Mastositozu dışlamak için serum triptaz seviyesine bakılması ve cilt muayenesi yapılması gereklidir.

 

İdmana bağlı Anafilaksi tedavisi nasıl yapılır?

Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. Egzersize bağlı anafilaksi tedavisi de birebir formda yapılması gerekir. Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi hareket planı verilmelidir. Birçok hasta, önceki anafilaksi ataklarına rağmen antrenman yapmaya devam etmektedir. Uygun önlemler alındığında bu teşvik edilmelidir.

 

Birinci olarak, fizikî aktivite yavaşça devam etmelidir. İkincisi, tüm hastalar bir “egzersiz ortağı” ile yani yanında biriyle birlikte egzersiz yapmalıdır. Bu kişi teşhisten, IM epinefrinin rahat bir halde uygulanmasından haberdar olması gerekir. Üçüncü olarak, besine bağımlı egzersizin yol açtığı anafilaksiyi tetikleyen kofaktörlerin farkında olması gerekir.

 

Bunlar idmandan 4-6 saat önce besin tüketiminden kaçınmak. Aspirin üzere NSAİD ilaçlardan antrenmandan 24-48 saat önce kaçınmak. Mevsimsel şikayetleri olan hastalarda polenlerin pik yaptığı mevsimde ve/veya yüksek sıcaklık ve nemde açık havada idman yapmaktan çekinmek sayılabilir.

 

Son olarak, hastalar semptomların birinci belirtisi ortaya çıktığında ebediyen antrenmanı kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra antrenmana devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.

 

Egzersize bağlı anafilaksi tıbbi tedavisi için veriler sonludur. Lakin antihistaminikler ekseriyetle birinci basamak tedavi olarak reçete edilir. H1-antagonistleri semptomların ilerlemesini ve ciddiyeti geciktirebilir, lakin atakları önlemezler. Antihistaminikler, gerektiğinde (egzersizden en az 1-2 saat önce) veya semptomların sıklığına ve / veya idmana bağlı olarak sistemli olarak kullanılabilir.

 

Omalizumab egzersize bağlı anafilaksi için kullanılmıştır. Omalizumab, ile yayınlanan birtakım olay raporları, ilaçlara dirençli olan hastalarda düzelme olduğunu göstermektedir.

 

Sonuç olarak

– Egzersize bağlı anafilaksi idman başladıktan sonra vücutta kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir.

– İdmanla alakalı anafilaksi, sırf idman sonrasında gelişen idmanın yol açtığı anafilaksi ve kimi besinlerin alınmasından sonra antrenmanla birlikte ortaya çıkan besin bağımlı egzersizin yola açtığı anafilaksi olarak ikiye ayrılır

– Besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi ile en çok kontaklı olan besinler buğday, özellikle de buğdayın içinde yer alan ω5-gliadin ve karidestir, ama öbür besinler, coğrafik dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına göre farklılık gösterebilir.

– İdmana bağlı anafilaksi belirtileri antrenmanın rastgele bir basamağında veyahut sonrasında başlayabilir, ama hastaların % 90’ında, idman başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.

– Besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fizikî aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, ancak idmanın rastgele bir kademesinde ve bazen de sonrasında başlayabilir. Yanılgılı yiyecekler ekseriyetle idmandan önceki 4 saat içinde tüketilir. Lakin, kimi araştırmacılar idmanın tamamlanmasından kısa bir süre sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.

– Aktivite birinci semptomlardan çarçabuk sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla düzgünleşme veya azalma görülür.

– Antrenmanın yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik öykü ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.

– Besine bağımlı antrenmanın yol açtığı anafilaksi teşhisini koymak için birtakım testlerin yapılması gerekebilir. Total ve spesifik IgE üzere kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.

– Besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart besin provokasyon testidir.

– Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. İdmana bağlı anafilaksi tedavisi de birebir biçimde yapılması gerekir.

– Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi hareket planı verilmelidir.

– Hastalar semptomların birinci belirtisi ortaya çıktığında daima idmanı kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra egzersize devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.